Reglamento de Certificaciones Médicas

Montevideo, 7 de junio  de 2019.


Visto: lo establecido en los artículos 3º y 5º literal C del Estatuto que confieren al Consejo Directivo la potestad reglamentario de los beneficios que brinda el seguro de enfermedad a sus médicos afiliados.

Resultando: I) que en Sesión Extraordinaria de 28 de febrero de 2019, el Consejo Directivo de SEMI comenzó la revisión de todos los reglamentos con el fin de adecuarlos a las necesidades de sus afiliados y a las cambios que se operan, tanto en las técnicas como en la epidemiología de su cuerpo social, buscando el equilibrio que debe existir entre prestaciones solidarias y aquellas que se subsidian con cargo los créditos que cada médico tiene en el Fondo de Prevención de Riesgos.

                        II) que los trabajos se llevaron a cabo con estudios realizados por la caja analizando los consumos históricos y las proyecciones futuras de cada subsidio.

Considerando: la necesidad y conveniencia de modificar los reglamentos desde el 10 de junio de 2019.

 

El Consejo Directivo

RESUELVE:

 

1º Sustitúyense los Reglamentos de Certificaciones Médicas y Subsidios por Enfermedad, Fondo de Prevención de Riesgos, Fondo De Prevención de Riesgos de Enfermedad, Ayudas y Prestaciones Sociales, Reglamento de Subsidio Para Tratamiento De Ortodoncia, Reglamento de Prestación de Asistencia Diagnóstica y Terapéutica en el Uruguay y en el Exterior, Reglamento de Lentes,  con vigencia desde el 15 de junio de 2019, que quedarán redactados de la siguiente forma:

 

 

REGLAMENTO DE CERTIFICACIONES MEDICAS Y  SUBSIDIOS POR ENFERMEDAD

 

Capítulo 1. 

CERTIFICACIONES MÉDICAS.

Artículo 1º
 - El asegurado que esté impedido de cumplir sus servicios por razones de enfermedad o accidente (no de trabajo) deberá comunicar este hecho a la institución el primer día de enfermedad y certificarse dentro de las 24 horas hábiles.

Los certificados médicos no deben tener una extensión mayor a treinta días calendario. Si fuesen mayores, igualmente se deberá extender una nueva certificación al vencimiento  de dicho plazo o en forma inmediatamente previa, de manera de poder realizar un adecuado control de la evolución del paciente y que exista una continuidad documentada del proceso mórbido.

 

Artículo 2º - El asegurado deberá remitir a SEMI,- a través de la institución empleadora-,  copia del formulario de certificación que emite el médico tratante (vía blanca /1) conforme con lo establecido en el Contrato de Gestión entre la JUNASA y el Prestador y las demás reglamentaciones que dicta el Banco de Previsión Social.

Dicho documento podrá ser enviado por fax, correo u otro medio electrónico y deberá llegar a  SEMI dentro de las setenta y dos horas hábiles, contados a partir del día hábil siguiente de su emisión.

 

Artículo 3º. Las certificaciones que se hagan fuera del plazo o las que lleguen a SEMI fuera de fecha podrán ser rechazadas o postergar el comienzo de los derechos a las prestaciones, si no existe a juicio del Consejo Directivo de SEMI justa causa  para su atraso.

 

Artículo 4º - SEMI tendrá la facultad de solicitar al afiliado toda la información y documentación médica que estime necesaria para resolver el pago del complemento del subsidio por enfermedad que abone el BPS.

Toda embarazada que solicite, por primera vez,  un subsidio por enfermedad  con motivo de una patología vinculada con su gravidez deberá acompañar la solicitud con   un informe ampliatorio del médico ginecólogo tratante y copia del SIP, los que deberán llegar a  SEMI  dentro de los quince días posteriores al acto de certificación.

SEMI  abonará a las afiliadas embarazadas el subsidio por enfermedad hasta el día previo al comienzo de la licencia por maternidad.

En toda certificación de una enfermedad vinculada con el embarazo,  la persona certificada no podrá abandonar el domicilio, salvo indicación médica expresa y justificada por el ginecólogo tratante.

 

Artículo 5º - Si el formulario de certificación no se encuentra debidamente completado, si no fuera veraz o si tuviera inconsistencias con la demás información a disposición de SEMI,  el Consejo Directivo, por razones fundadas, podrá disponer el no pago del complemento del subsidio o rechazo, aun cuando el BPS  hubiese aceptado y pagado el subsidio básico. También podrá SEMI solicitar las aclaraciones que consideren pertinentes.

 

Artículo 6º.- Solicitada una aclaración o ampliación por el Consejo Directivo, si ésta no fuera enviada a SEMI  dentro de los treinta días de requerida, caducará el derecho del afiliado a la percepción del complemento del subsidio.

Cuando el certificado médico indique una licencia médica que supere el plazo previsto en los Protocolos de SEMI, el Consejo Directivo podrá solicitar al médico certificador o al médico tratante que amplíe la información que justifique la extensión de los referidos plazos. Si del informe ampliatorio no surgieren los factores que dan razón a dicha extensión del plazo, se concederá la licencia por el término que se establezca en el respectivo Protocolo.

 

Artículo 7º. El envío del formulario a SEMI  se reputará como una solicitud de pago de subsidio complementario.

 

Artículo 8º - El incumplimiento de la actuación en los plazos establecidos precedentemente postergará el comienzo de las prestaciones hasta el momento en que se dé cumplimiento con los requisitos exigidos.

 

Artículo 9º - En todos los casos en que el trabajador certificado continúe imposibilitado de reintegrarse a cumplir tareas, deberá comunicar esta circunstancia a la institución antes del vencimiento del término de la licencia concedida, debiendo practicarse una nueva certificación. La fecha de inicio de la licencia por enfermedad  continuadora deberá ser la del día siguiente del vencimiento de la certificación previa.

 

Artículo 10º - Los beneficiarios en uso de licencia por períodos mayores de tres meses podrán ser sometidos cada noventa días a reconocimiento por una Junta Médica designada por el seguro de enfermedad.

Asimismo, dicho Junta podrá  declararlo física o mentalmente imposibilitado para el desempeño de la función por la cual aporta a SEMI. Esta declaración tendrá valor exclusivamente dentro del ámbito de jurisdicción de SEMI   y a los solos efectos del pago de los beneficios que brinda la caja de auxilio.

 

Artículo 11º - La extensión del certificado presentado ante SEMI en forma fraudulenta dará lugar a las acciones y denuncias legales, administrativas y gremiales que SEMI entienda pertinente promover.

Los certificados médicos deben tener firma completa del médico certificador y del médico certificado.  SEMI  no abonará los complementos del subsidio cuando las firmas ofrezcan dudas respecto de su autenticidad y solicitará las aclaraciones correspondientes, pudiendo incluso aplicar las sanciones estatutarias pertinentes.

 

 

Capítulo 2.

 

COMPLEMENTO DE SUBSIDIO.

 

Artículo 12º. Para tener derecho al complemento del subsidio por enfermedad o accidente que paga el BPS se requiere, acumulativamente:

a) tres meses de antigüedad en la empresa incorporada  a SEMI.

b) haber aportado a SEMI  la cotización de tres meses completos y consecutivos, en su caso como mínimo, dentro de los doce meses inmediatos anteriores a la fecha del certificado de licencia.

 

Artículo 13º. SEMI  abonará el complemento de acuerdo con las siguientes bases y requerimientos:

a) Que se haya cumplido con el capítulo en materia de certificaciones.

b) Los primeros tres días de la primera licencia por enfermedad en el período anual móvil será de cargo de los fondos solidarios de SEMI. En las siguientes licencias por enfermedad  dentro del año móvil se complementará los primeros tres días con cargo al crédito del afiliado en el Fondo de Prevención de Riesgos de SEMI.

c) SEMI  pagará el subsidio de forma de completar el 100% del salario líquido que hubiera percibido el trabajador de no encontrarse de licencia por enfermedad certificada, sin considerar los descuentos por IRPF. A tal efecto SEMI abonará la diferencia entre el subsidio básico que corresponda percibir del BPS por los días certificados ante SEMI y el 100% del salario líquido del mismo período, más los aportes por concepto de contribuciones especiales a la seguridad social si correspondiese su aporte.

d) Este subsidio se abonará por hasta 180 días en el año móvil (literal j), ya sea por una o varias certificaciones, en forma continua o discontinua.

e) A partir de los ciento ochenta días de certificación, el médico podrá solicitar a SEMI  afectar de su crédito en el FPR las sumas necesarias para alcanzar el complemento del subsidio en los términos previstos en el literal c) de este artículo. No se podrá presentar esta  solicitud luego de efectuada la liquidación del subsidio. Pero sí podrá solicitarse para certificaciones posteriores o no liquidadas.

f) Agotado su crédito en el FPR, SEMI  podrá otorgar, a solicitud del médico, un complemento de subsidio por el plazo de hasta ciento cincuenta días más. De concederse la prestación,  ésta se otorgará  desde el momento en que se haya presentado, por lo que no tendrá efecto retroactivo si ya se hubiese efectuado la liquidación.

g) Por razones excepcionales debidamente fundamentadas SEMI podrá extender el subsidio complementario por otros noventa días.

h) SEMI  podrá exigir, para otorgar los subsidios complementarios previstos en los literales f y g  que el afiliado se someta a una Junta Médica de SEMI.

i) A los efectos del cálculo del complemento del subsidio, SEMI  tomará en cuenta el salario líquido promedio que surja de los últimos seis meses trabajados (con base mensual) previos a la fecha de inicio de la licencia por enfermedad. (Decreto 7/976).

j) Año móvil. El período anual considerado para el cómputo del período de 180 días referido en el literal d) de este artículo será el período de 365 días anteriores al comienzo de cada certificación.

Deberán transcurrir 365 días sin complemento de subsidio, para volver a tener derecho al cobro de cargo de SEMI  de los tres primeros días de subsidio complementario.  La existencia de nuevas certificaciones médicas  aprobadas por SEMI  durante este período de 365 días no prorroga la fecha en la cual nace el referido derecho.

k) Además del derecho al cobro del subsidio por enfermedad complementario con cargo a los fondos solidarios de SEMI, desde el primer día del año móvil, existirá también ese  derecho cuando exista internación desde el primer día de certificación, sin que incida en esta circunstancia las certificaciones previas.

l) La suma correspondiente a la cuota parte del sueldo anual complementario (aguinaldo) durante el período de certificación será liquidada con cargo a su crédito en el FPR.

m) SEMI se reserva el derecho de rechazar certificaciones y no pagar el complemento del subsidio cuando la certificación  se haya hecho por el médico certificador sin la presencia del médico certificado.

n) Ningún acto de certificación podrá tener más de treinta días, pudiéndose renovar en caso de continuar enfermo el beneficiario, acto que deberá requerir los mismos requisitos que la primera certificación.

o) No se admitirán certificaciones efectuadas por médicos que tengan parentesco con el afiliado hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad o que sean sus cónyuges o sus concubinos.

p) En el caso que una afiliada embarazada presente una  solicitud de subsidio por enfermedad por una patología vinculada con el embarazo, que quede total o parcialmente comprendida dentro del período de 42 días  previos a la fecha probable de parto,  optando por no comenzar su licencia por maternidad, el subsidio por dichos días se abonará por SEMI sólo con el crédito que tenga la afiliada en el Fondo de Prevención de Riesgos.  De no tener crédito suficiente para cubrir todo o parte del subsidio, no regirá el subsidio previsto los literales f) y g) de este artículo.

 

Artículo 14º. Durante el período que se encuentre certificado por SEMI  el médico gozará de los demás beneficios que da la caja de auxilio.

 

Artículo 15º. Cumplidos noventa días de certificación médica de un afiliado, SEMI  podrá determinar por una Junta Médica, por ella designada, si continúa pagando el subsidio complementario.

 

Artículo 16º. En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, SEMI abonará la diferencia que hubiese entre el sueldo promedio líquido de sus últimos seis meses previos a la certificación y  la sumatoria de lo que abone el BPS y el BSE. El pago del subsidio, cuando corresponda,  sólo se practicará previa presentación por parte del médico de la documentación extendida por el BSE de la liquidación del siniestro.

 

Artículo 17º.  Comuníquese.-

 

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